民事委任狀

民   事   委   任   狀

案號

年度　　字第　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣         元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證號碼或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址。指定送達代收人及其送達處所。

身分證字號(或營利事業統一編號)：

性別：男/女　出生年月日：

住居所或營業所及電話：

送達代收人姓名、處所；

      為 委 任 訴 訟 代 理 人 事

委任人因  鈞院      年度     字第             號

事件，委任受任人為訴訟代理人，有為一切訴訟行為之權，(並有),(但無))並有但無

民事訴訟法第70條第1項但書及第2項所列各行為之特別代

理權。依同法第69條規定，提出委任書如上

        謹  狀

                法院    公鑒

                                             委任人

                                             受任人

中　華　民　國　　　　　年　　　　　月　　　　　日